又穿稀了。
哎呀，今天这个病人太胖了，我都摸不到髂后上棘在那里啊。摸哪里感觉都是平平的，穿出来一看，发现稀了。
今天这个病人不胖啊，怎么还稀啊？
骨髓穿刺术作为内科四大穿刺之一，在学校时曾经被大内科的孩子们一致认为是最简单，风险最小的临床操作。
但事实上，由于病人的髂骨各有差异，髂后上棘作为最常见的穿刺点，其位置并不固定，穿刺失败者大有人在。
总而言之，一旦骨髓标本稀释，大多数情况下，就意味着你刚刚进行了一次失败的穿刺！
骨髓稀释咋就失败了？
骨髓稀释到底是个什么意思呢？骨髓稀释分为两种：
一种叫做部分稀释：穿刺整个过程几乎没有什么问题，只是最后抽吸骨髓用力过猛或者抽的太多，把骨髓腔附近的血窦的血管吸破了，骨髓和大量血液混在了一起，不能真实的反应病人的造血情况。
另一种叫做完全稀释：大多因为定位不够准确，穿刺部位略有偏差，穿刺针最终留在在血窦里，所以抽出来的只能全部是血，而不是骨髓。相当于你千辛万苦穿刺一次，却只抽了一滴血。
正常骨髓结构
骨穿到底怎么穿？
1.定位最重要
骨髓穿刺的部位有很多，髂后上棘是最佳穿刺部位。常见体位为侧卧或俯卧。
人民卫生出版社的「全国专科医师培训规划教材」《血液病学》中提出的定位方法如下：
髂后上棘穿刺点位于腰椎5和骶椎1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处。
而人民卫生出版社的权威执业医师技能考试的辅导书上，简单的写着：
患者侧卧位，取髂后上棘突出的部位。
教科书上的图是这样画的：
而我真正踏入临床的时候，真的想大声咆哮：
借我一双慧眼好吗，根本没那么容易！
有人告诉我说你看一般正常体重的人，菱形窝左右两个角附近就是两个髂后上棘啊。
瘦的病人是容易找到啊，可是现在的病人经常是体重超标的，有的根本看不见菱形窝，更甚者连髂骨在哪里都得摸一会···
上级老师告诉我她们以前学习的定位方法是这样的：
线1：后背摸到髂骨上，髂缘的最高点，即髂嵴。
线2：髂后上棘的连线。
线3：后正中线。
线1和2之间垂直距离约6～8cm，
线3和2之间水平距离约2～4cm。
这样求出的线2的两端就是髂后上棘的的位置。
在这样确切的范围内，还会找不到穿刺点吗？
我立刻开始验证，连做了高矮胖瘦10个病人，均没有出现穿刺点的定位失误。
2.角度要垂直
髂后上棘就像是一个小山包，我们所看到的摸到的是山顶，有的人尖一点，有的人平一点。
但是如果没有垂直于骨面（骨面不一定是水平面），因为穿刺针长度有限，很有可能穿不到骨髓腔最佳抽取部位，却穿到了骨皮质附近的低度增生区，结果抽的骨髓细胞会偏少；也可能直接穿到对侧就斜行在皮质中，人为造成干抽，什么都抽不出来。
一般来说只要垂直，4、5、6三个方向都能成功穿出骨髓。
3.深度宜适中
一般情况下骨穿针进入髓腔的时候，突破感是很明显的，因为穿过很硬的骨密质后，就是布满小洞的骨松质。有突破感，就表示已经到了髓腔，不宜再深入，再深就又可能穿到血窦了。
如果操作时进入过深马上再退出，即使退到了骨髓腔，但血窦里的血管已经刺破了，骨髓腔里可能已经都是血了，抽出稀释的可能性太大了。所以到达小梁旁区才是理想的穿刺深度。
若是骨质疏松或骨质硬化的病人，突破感不怎么明显。但我们知道，穿刺针到达骨膜后进入骨髓腔的深度为1cm左右，只要位置和深度正确，即使没有突破感也能抽出满意的骨髓。
4.抽吸别太猛
抽吸用力过猛、抽吸过多，导致血窦里的血管破裂，血随骨髓一起抽出。
一般抽取0.1～0.2mL就足够了，怎么形容呢？一看见注射器的乳头部有红色液体，就应该停止抽吸，连同穿刺针一起拔出。
或者严格按照执业医师操作规范上写的：
拔掉注射器，穿刺针芯还纳入穿刺针，再拔出。
个人经验来看还是第一种比较好，不仅操作时间明显缩短，还能减少病人痛苦。
5.涂片要快速
涂片速度过慢，骨髓液由于组织液混入，会很快激活凝血机制，导致骨髓液发生凝固，无法推开，只能蘸取到标本边缘的血液，当然会稀释。
而如果操作者，刺入骨髓腔速度过慢，也很可能出现：刚把骨髓液打在玻片上，标本就凝固了，其原因及结果同上。
因此教科书上要求要快速涂片。涂片动作要快，厚薄要适度，不要擦掉骨髓小粒。
如果以上几点，你都没有问题。那么就需要考虑换个部位重新穿刺了。
你对骨髓穿刺还有哪些心得？
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责任编辑：shamour
图片来源：网络
参考文献：
1.黄晓军.血液病学..1版.北京：人民卫生出版社.-2-1.
2.吴垠.如何选择合适的骨髓穿刺部位.中国全科医学，，16（4）：-.
3.张军.骨髓穿刺例临床分析.实用医技杂志，，16（6）：-.
4.卢兴国.骨髓细胞学和病理学.北京.北京科技出版社.8：.
5.Bonmarrowtrphinbiopsy.BainBJ.JournalofClinicalPathology.1.
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